KONSEP DASAR LUKA
A. PENEGERTIAN
vLuka
yaitu suatu keadaan terputusnya kontinuitas
jaringan tubuh, yang dengan menyebabkan terganggunya fungsi tubuh shg dengan
mengganggu aktivitas sehari-hari
vLuka
adalah rusaknya struktur & fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang
berasal dari internal maupun eksternal & mengenai organ tertentu
vLuka
adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma
benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik
atau gigitan hewan (R.Sjamsu Hidayat, 1997)
vLuka adalah tergggunya (disruption) integritas
normal dari kulit & jaringan dibawahnya yang terjadi secara tiba-tiba atau
disengaja, tertutup atau terbuka, bersih atau terkontaminasi, superfisial atau
dalam (Koiner & Taylan)
B. KLASIFIKASI
LUKA
·
Berdasarkan sifatnya :
a. Luka
akut
Adalah luka yang sembuh sesuai
dengan periode waktu yang diharapkan atau dengan kata lain sesuai dengan konsep
penyembuhan luka akut dengan dikatagorikan sebgai :
Luka akut pembedahan ,
contoh insisi, eksisi dan skin graft
Luka bukan pembedahan,
contoh lika bakar
Luka akut factor lain ,
contoh abrasi, laserasi, atau imnjuri pada lapisan kulit superfisial
b. Luka
kronis
Adalah luka yang proses
penyembuhannya mengalami keterlambatan atau bahkan kegagalan. Contoh luka
dekubitus, luka diabetes dan leg ulcer.
·
Berdasarkan kehilangan
jaringan.
a. Superficial
: luka hanya terbatas pada lapisan epodermis
b. Parsial
(partial thickness) luka meliputi epidermi dan dermis
c. Penuh(full
thickness) luka meliputi epidermis, dermis dan jaringan sub kutan bahan dengan
juga melibatkn otot, tendon, dan tulang
·
Berdasarakan stadium
a. Stage
1
Lapisan epidermis utuh, namun terdengan
eritema atau perubahan warna
b. Stage
2
Kehlangan kulit superficial dengan
kerusakan lapisan epidermis dan dermis, eritema di jaringan yang nyeri panas,
dan edema.
c. Stage
3
Kehilangan jaringan sampai dengan
jaringan sub kutan, dengan terbentuknya rongga (cavity), eksudat sedang samapi
banyak
d. Stage
4
Hilangnya jaringan sub kutan dengan
terbentuknya rongga yang melibatkan otot, tendon, dan atau tulang. Eksudat
sedang sampai banyak.
·
Berdasarkan mekanisme
terjadinya
a. Luka
Insisi (incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrument yang tajam.
Misalny ayang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptic), biasanya
tertutup oleh sutura atau setelahseluruh pembuluh darah yang luka di ikat (ligasi).
b. Luka
memar (contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan
dikarakteristikan oleh cedar pada jaringan lunak, perdarahan dan bengaak
c. Luka
lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang
biasanya dengan benda yang tidak tajam.
d. Luka
tusuk (punctured wound), terjadi akibat adanya benda seperti peluru atau
pisau yang masuk kedalam kulit dengan
diameter yang kecil.
e. Luka
gores (lacerated wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca /
kawat.
f. Luka
tembus (penetrating wound), luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian
awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya
akan melebar.
g. Luka
bakar (Combutsio), luka yang disebabkan oleh trauma panas, listrik, kimiawi,
radiasi atau suhu dingin yang ekstrim
·
Berdasarkan penampilan
a. Nekrotik,
(hitam), Eschar yang mengeras dan nekrotik, mungkin kering atau lembab
b. Sloughy
(kuning), jaringan mati yang fibrous
c. Terinfeksi
(kehijauan), terdengan tanda-tanda klinis adanya infeksi seperti nyeri, panas,
bengkak, kemerahan dan peningkatan eksudat.
d. Granulasi
(merah), jaringan granulasi yang sehat
e. Epitalisasi
(pink), terjadi epitelisasi.
C. PROSES
PENYEMBUHAN LUKA
Penyembuhan luka merupakan suatu
proses penggantian jaringanyang
mati/rusak dengan jaringanbaru & sehat oleh tubuh dengan jalan regenerasi
Penyembuhan luka meliputi 2
kategori yaitu :
·
Pemulihan jaringan →
Regenerasi jaringan pulih seperti semula baik struktur maupun fungsinya
·
Repair → Pemulihan atau
penggantian oleh jaringan Ikat ( Mawardi Hasan, 2002)
Fase penyembuhan luka terdiri dari
1. Fase
koagulasi dan inflamasi (0-3 hari)
Koagulasi
merupakan respon yang pertama terjadi sesaat setelah luka terjadi dan
melibatkan platelet. Pengeluaran platelet menyebabkan vasokontriksi. Proses ini
bertujuan untuk hemostasis sehingga mencegah perdarahan lebih lanjut.
Fase
inflamasi selanjutnya terjadi beberapa menit setelah luka terjadi berlanjut
sekitar 3 hari. Fase inflamasi memungkinkan pergerakan leukosit (utamanya
Neutrifil). Neotrofil selanjutnya memfagosit dan membunuh bakteri dan masuk ke
matriks fibrin dalam persiapan pembentukkan jaringan baru .
2. Fase
proliferasi / rekonstruksi (2-24hari)
Apabila
tidak ada infeksi / kontaminasi pada fase inflamasi, maka proses penyembuhan
selanjutnya memasuki tahapan proliferasi / rekonstruksi.
Tujuan
utama fase ini adalah :
Proses granulasi (untuk
mengisi ruang yang kosong pada luka)
Angiogenesis
(pertumbuhan kapiler baru)
Secara klinis akan tampak kemerahan
pada luka. Angiogenesis terjadi bersamaan dengan fibrioplasia. Tanpa proses
angiogenesis sel-sel penyembuhan tidak dengan bermigrasi, replikasi, melawan
infeksi dan pembentukkan atau deposit komponen matriks baru.
Proses konstriksi
(untuk menarik kedua tepi luka agar saling berdekatan).
Menurut Hunt (2003) konstraksi
adalajh peristiwa fisiologi yang menyebabkan terjadinya penutupan pada luka
terbuaka. Konstraksi terjadi bersamaan dengan sintesis kolagen. Hasil
konstraksi dari kolagen akan tampak.
3. Fase
Remodilling atau MAturasi (24 hari – 3 tahun)
Fase
ini merupakan fase terakhir dan terpanjang pada proses penyembuhan luka.
Aktifitas sintesis dan degradasi kolagen berada dalam keseimbangan.
Serabut-serabut kolagen meningkat secara berthap dan bertambah tebal kemudian
disokong oehproteinase untuk perbaikan sepanjang garis luka.kolagen menjadi unsure
yang utama pada matriks. Serabut kolagen menyebardengan saling terikat dan
menyatu serta berangsur=angsur menyokong pemulihan jaringan.
Akhir
dari penyembuhan didengankan parut luka yang matang yang mempunyai kekuatan 80%
disbanding kulit normal.
D. TIPE-TIPE
PENYEMBUHAN LUKA
1. Primery
Intention Healing
Jaringan
yang hilang minimal, tepi luka dengan dirapatkan kembali melalui jahitan, klip
atau plester.
2. Delayed
Primery Intention Healing
Terjadi
ketika luka terinfeksi atau terkena benda asing yang menghambat penyembuhan.
3. Secondary
Healing
Proses
penyembuhantertunda dan hanya bisa terjadi melalui proses granulasi, kontraksi
dan epitelisasi. Secondary healing menghasilkan scar.
Tipe
Penyembuhan Luka
1. Penyembuhan
Primer
·
Penyembuhan luka tanpa
terdengannya proses infeksi & biasanya terjadi pada luka superfisial.
·
Biasanya tepi luka ditauntukan
dengan jahitan
·
Penyembuhan primer ini ditandai tidak tampak tanda inflamasi,
sesudah 48 jam luka menutup & tidak terdengan tepi luka pada hari ke 7
& ke 9.
2. Penyembuhan
sekunder
·
Terjadi pada luka yang
luas, tepi luka berjauhan shg terbentuk rongga yang diisi oleh bekuan darah
& jar.nekrotik
·
Ditandai dengan terdengannya
:
a)
Jar.granulasi Pucat atau tidak ada kemajuan penyembuhan
luka, terlalu basah atau terlalu kering
b)
Ukuran luka ; tidak
berubah atau meluas sesudah pus dikeluarkan
c)
eksudat, menebal atau dengan
tanpa bau
d)
Jar. Epitel : Tidak terdengan
atau terdengan disekitar luka
3.
Penyembuhan Tertier
·
Luka yang dibiarkan terbuka selama
beberapa hari setelah tindakan debridemen, setelah diyakini bersih tepi luka
dipertauntukan
E. FAKTOR-FAKTOR
YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA
1. Vaskularisasi
2. mempengaruhi
luka karena luka m’butuhkan peredaran
darah yang baik untuk pertumbuhan atau perbaikan sel
3. Usia
Kecepatan
perbaikan sel berlangsung dengan pertumbuhan atau kematangan usia seseorang.
Namun selanjutnya proses penuaan dpt menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dengan
memperlambat proses penyembuhan luka
4. Anemia
Memperlambat
proses penyembuhan luka mengingat perbaikan sel membutuhkan kadar protein yang
cukup. Oleh sebab itu org yang mengalami kekurangan kadar Hb dalam darah akan
mengalami proses penyembuhan yang lebih lama.
5. Penyakit
Adanya
penyakit spt diabetes melitus & ginjal dpt memperlambat proses penyembuhan
luka
6. Nutrisi
merupakan
unsur utama dlm membantu perbaikan sel, terutama karena terdengan kandungan zat
gizi didalamnya. Contoh : vit A diperlukan untuk membantu proses epitelisasi atau
penutupan luka & sintesis kolagen; Vit B kompleks sbg kofaktor pada sistem
enzim yang mengatur metabolisme protein, karbohidariat & lemak; Vit C dpt
berfungsi dbg fibroblas, mencegah timbulnya infeksi & membentuk kapiler2
darah; Vit K membantu sintesis protrombin & berfungsi sbg zat pembekuan
darah
7. Kegemukan,
obat-obatan, merokok & stres mempengaruhi
proses penyembuhan luka. Org yang terlalu gemuk, banyak mengkonsumsi obat2an,
merokok atau stres akan mengalami proses penyembuhan yang lebih lama.
Faktor2 Yang Mengganggu Penyembuhan Luka
Efek
Fisiologis
|
Implikasi
Keperawatan
|
USIA
Penuaan dpt menganggu
semua tahap penyembuhan luka
Perubahan vaskuler menganggu
sirkulasi kedaerah luka
Penurunan fungsi
hati menganggu sintesis faktor pembekuan
|
Instruksikan klien untuk
berhati2 agar tidak terjadi cedera
Bersiap
untuk melakukan perawatan luka untuk waktu yang lbh lama
|
Respons inflamasi lambat
Pembentukan antibodi & limfosit menurun
Jaringan kolagen kurang lunak
Jaringan parut kurang elastis
|
Ajarkan tehnik2
perawatan luka pada orang yang merawat klien dirumah
|
MALNUTRISI
Semua fase penyembuhan luka terganggu
Stres akibat luka atau trauma yang parah akan meningkatkan
kebutuhan nutrisi
|
Beri diet seimbang
yang kaya protein, karbohidariat, lemak, vit.A & C serta mineral (contoh
zink, tembaga)
Beri kalori &
cairan yang adekuat
|
OBESITAS
Jaringan lemak kekurangan suplai darah untuk melawan infeksi bakteri
& untuk mengirimkan nutrisi serta elemen seluler yang berguna dlm
penyembuhan luka
|
Observasi adanya
tanda2 infeksi luka & eviserasi pada klien dengan obesitas
|
GANGGUAN OKSIGENASI
Tekanan oksigen arteri yang rendah akan menganggu sintesis kolagen
& pembentukan sel epitel
Jika sirkulasi lokal aliran darah buruk, jaringan gagal memperoleh
oksigen yang dibutuhkan
|
Berikan zat besi
yang adekuat. Vit B12 & asam folat. Monitor jumlah hematokrit
& Hb pada klien yang memiliki luka
|
MEROKOK
Merokok mengurangi jumlah Hb fungsional dlm darah shg menurunkan
oksigenasi jaringan
Merokok dpt meningkatkan agregasi trombosit & menyebabkan
hiperkoagulasi
Merokok menganggu mekanisme sel normal yang dpt meningkatkan pelepasan
oksigen ke dlm jaringan
OBAT-OBATAN
Steroid menurunkan respons inflamasi & memperlambat sintesis
kolagen
Obat2an antiinflamasi menekan sintesis protein, kontraksi luka,
epitelisasi & inflamasi
Penggunaan antibiotik dlm waktu lama dpt meningkatkan risiko terjadinya
superinfeksi
Obat2an kemoterapi dpt menekan fungsi sum2 tulang, menurunkan jumlah
leukosit, & mggu respon inflamasi
DIABETES
Penyakit kronik menyebabkan timbulnya penyakit pembuluh darah kecil yang
dpt mggu perfusi jaringan
Diabetes menyebabkan Hb memiliki afinitas yang lebih besar untuk
oksigen shg Hb gagal melepaskan oksigen ke jaringan
Hiperglikemia mggu kemampuan leukosit utk melakukan fagositosis &
juga mendorong pertumbuhan infeksi jamur & ragi yang berlebihan
RADIASI
Proses p’bentukan jar. parut vaskuler & fibrosa akn t’jadi pada jar
kulit yang tidak teradiasi
Jar. mudah rusak & kekurangan oksigen
STRES LUKA
Muntah, distensi abdomen & usaha pernapasan dpt menimbulkan stres pada
jahitan operasi & merusak lapisan luka
Tekanan mendadak yang tidak terduga pada luka insisi akan menghambat
pembentukan sel endotel & jaringan kolagen
|
Dorong klien untuk tidak
merokok dengan cara menjelaskan akibatnya pada penyembuhan luka
Observasi klien yang
menerima obat2an ini dengan hati2 karena tanda2 inflamasi mungkin tidak akan
terlihat jelas
Vit. A dengan
bekerja melawan efek steroid
Instruksikan klien
diabetes untuk mencegah kulit potong atau luka
Beri tindakan
pencegahan berupa perawatan kaki
Kontrol gula darah
utk mengurangi perubahan fisiologis yang berhubungan dengan diabetes
Observasi secara
ketat adanya komplikasi luka pada klien yang menjalani pembedahan setelah
dilakukan radiasi
Kontrol mual dengan
pemberian antiemetik
Jaga kepatenan
selang nasogaster & aliran cairan yang keluar utk mencegah akumulasi
sekresi
Instruksikan &
bantu klien menekan luka abdomen saat klien batuk
|
Manajemen Luka yang tidak Tepat
Psikososial
-
Buruknya pemahaman & penerimaan trhd
program pengobatan
-
Kecemasan yang berkaitan dengan perubhan pada pekerjaan,
penghasilan, hub. Pribadi & body
image
|
-
Gunakan
tekhnik pembalutan yang tepat
-
Gunakan antiseptik solution dengan tepat
Berikan pemahaman yang baik
kepada klien
|
F. FAKTOR
PENYULIT
1. Faktor
Petuga Kesehatan
a. Cara
insisi luka
2. Factor
Pasien
a. Malnutrisi
seperti difesiensi protein, pada usia lanjut
b. Defisiensi
vitamin C, menyebabkan gangguan pembentukan kolagen , luka mudah terinfeksi dan
gangguan proses inflamasi.
c. Defisiensi
vitamin A, mengakibatkan perlambatan proses re-epitelialisasi dan sintesa
kolagen.
d. Defisiensi
vitamin K, mengakibatkan gangguan hemostasis pada fase inflamasi
e. Defisiensi
Zink (Zn), mengakibatkan gangguan proliferasi sel dan sintesa kolagen
f. Penyakit
penyerta seperti DM, DVT dan kelainan pembentukkan
g. Obat-obatan
seperti anti infalation dariugs.
G. MASALAH
YANG TERJADI PADA LUKA
1. Infeksi,
terjadi bila terdengan tanda2 seperti kulit kemerahan, demam atau panas, rasa nyeri & timbul
bengkak, jaringan di sekitar luka mengeras, serta adanya kenaikan leukosit
2. Dehiscene,
merupakan pecahnya luka sebagian at seluruhnya yang dpt dipengaruhi oleh
berbagai faktor, seperti kegemukan, kekurangan nutrisi, terjadinya trauma dll.
Sering ditandai dengan kenaikan suhu tubuh (demam), takikardia & rasa nyeri
pada daerah luka
3. Eviceration,
yaitu menonjolnya organ tubuh bagian dalam kearah luar melalui luka. Hal ini
dpt terjadi jika luka tidak segera menyatu dengan baik akibat proses
penyembuhan yang lambat
4. Perdarahan,
ditandai dengan adanya perdarahan
disertai perubahan tanda vital seperti kenaikan denyut nadi, kenaikan
pernapasan, penurunan tekanan darah, melemahnya kondisi tubuh, kehausan, serta
keadaan kulit yang dingin & lembab
H. PERDARAHAN PADA LUKA
1. Pengertian
Ø Keluarnya
darah dari suatu kerusakan integritas jaringan baik dari dalam / luar tubuh
Ø Peristiwa
keluarnya darah dari pembuluh darah karena pembuluh darah tsb mengalami
kerusakan (benturan fisik, sayatan)
- Klasifikasi sumber perdarahan
a. Perdarahan
rambut (kapiler)
Sebagai akibat dari luka
superfisial, darah yang keluar merembes perlahan & berwarna merah terang.
secara normal perdarahan dpt dikontrol dengan mekanisme pembekuan tubuh itu
sendiri.
b. Perdarahan
Vena
Dpt dikenali dengan merah berwarna
gelap mengalir dari luka, jika terkena vena besar maka kehilangan darah akan
cepat menyebabkan kematian
c. Perdarahan
nadi (arteri)
Darah yang berasal dari pembuluh nadi
keluar memancar sesuai dengan denyutan nadi & berwarna merah terang
- Jenis2 Perdarahan
a. Perdarahan
Luar
Perdarahan yang tampak/terlihat jelas
keluar dari luka t’buka
b. Perdarahan
Dalam
-
Biasanya tak terlihat
& kulit tidak tampak rusak
-
Kadang2 t’lihat berada
dibawah p’mukaan kulit tampak memar
-
Bentuk lain dari
perdarahan dalam adalah perdarahan tertutup
4. Penanganan
a. Perlindungan
terhadap infeksi pada penangan perdarahan :
-
Pakai APADA agar tidak
terkena darah atau cairan tubuh korban
-
Jangan menyentuh mulut,
hidung, mata, makanan sewaktu memberi perawatan
-
Cucilah tangan segera
setelah selesai merawat
-
Dekontaminasi atau
buang bahan yang sudah ternoda dengan darah atau cairan tubuh korban
b. Metode Pengontrolan Perdarahan (mengendalikan
perdarahan luar)
1).
Penekanan Langsung
-
Penekanan yang keras
& digunakan secara langsung diatas luka
-
Dilakukan secara terus
menerus sampai balutan penekanannya mantap dipasang
-
Umumnya perdarah akan berhenti setelah 5-15 menit.
-
Bila belum berhenti dengan
ditambah penutup lain, tanpa melepas penutup pertama
2). Elevasi (Tinggikan posisi luka &
lakukan bersamaan dgn tekanan langsung )
3). Penekanan pada titik tekan (Arteri)
Penekanan dpt dilakukan pada ujung
arteri yang sesuai & tempat yang sering
dilakukan adalah :
v Arteri
Temporalis : Depan telinga………….luka pada kulit kepala
v Arteri
Fasialis : Dibawah dagu, sekitar 2,3 cm sebelah dlm dagu……perdarahan sekitar
hidung & daerah mulut
v Arteri
Karotis Kolumna : Sisi samping trakea, & dilakukan dlm jangka pendek
sewaktu jalan napas pasien harus diobservasi serta tidak blh dilakukan pada
kedua arteri karotis secara bersamaan
v Arteri
sub Klavia : Dibawah kedua sisi sub klavia, dilakukan ps posisi melintang
dibelakang dan kira2 setengah panjang klavikula
v Arteri
Brakhialis : 1/3 jarak bahu & sikut antara
biseps & triseps
v Arteri
Femoralis : Pada lipatan paha & dilakuakan secara keras
v Arteri
Radialis-Ulnaris : Radialis (pergelangan tangan disamping ibu jari), ulnaris (pada
daerah anterior yang berhadapan)
4).
Tornikuet
*
Penangan perdarahan hebat
*
Dilepaskan tiap 5 menit setiap 20 menit pemasangan & dilepaskan
setelah 2
jam
*
Kerugian pemasangan
§ Nyeri
yang bertambah
§ Jika
terlalu kencang maka jaringan pada luka akan menjadi rusak terutama saraf &
pembuluh darah
§ Bila
tidak kencang maka perdarahan akan meningkat
§ Tornikuet
kemungkinan akan terus terpasang & akan terlupakan
*
Petunjuk pemasangan
§ Gunakan
balutan yang sesuai -- Dipasang pada daerah luka & dikencangkan
secukup
*
Catat waktu pemasangan
*
Jangan gunakan simpul mati, kirim korban
secepatnya
c. Perawatan
Perdarahan
v Pada
perdarahan besar
§ Jangan
buang waktu hanya untuk mencarai penutup luka
§ Tekan
langsung dengan tangan (sebaiknya menggunakan sarung tangan)
§ Pertahankan
dan tekan cukup kuat
§ Rawat
luka setelah perdarahan terkendali
v Pada
perdarahan ringan/terkendali
§ Gunakan
tekanan langsung dengan penutup luka
§ Tekan
sampai perdarahan terkendali
§ Pertahankan
penutup luka & balut
§ Sebaiknya
jangan melepas penutup luka atau balutan pertama
v Pada
perdarahan dalam atau curiga ada perdarahan dalam :
§ Baringkan
& istirahatkan penderita
§ Buka
jalan napas & pertahankan
§ Periksa
berkala pernapasan & denyut nadi
v Perawatan
syok bila terjadi syok atau diduga akan terjadi syok
§ Jangan
beri makan & minum
§ Rawatlah
cedera berat lainnya bila ada
§ Bila
ada berikan oksigen
§ Rujuk
ke fasilitas kesehatan
TEKHNIK
PERAWATAN LUKA
A.
Prinsip-prinsip perawatan luka
1.
Pembersihan & pencucian luka
v
Luka kering (tidak mengeluarkan cairan) dibersihkan dengan tekhnik
swabbing yaitu ditekan & digosok pelan2 menggunakan kasa steril atau kasa
bersih yang dibasahi dengan air steril atau NaCl 0,9%.
v
Luka basah (mudah berdarah) dibersihkan dengan tekhnik irrigasi yaitu di
semprot Lembut dengan air steril atau NaCl (klu tidak ada bisa diganti dengan
air matang). Kalau memungkinkan bisa direndam selama 10 menit dlm larutan
kalium permanganat (PK) 1:10.000 (1 gr bubuk PK dilarutkan dlm10 liter air) atau
dikompres larutan PK 1:10.000 atau
rivanol 1:1000 menggunakan kain kasa.
v
cairan antiseptik sebaiknya tidak digunakan , kecuali jika terdengan
infeksi (dpt merusak fibroblast, menimbulkan alergi,bahkan menimbulkan luka
dikulit sekitarnya).
2.
Memilih pembalut
Pembalut luka merupakan sarana vital untuk mengatur
kelembaban kulit, menyerap cairan yang berlebih, mencegah infeksi &
membuang jaringan mati. Pembalut yang dipakai disesuaikan dengan
kondisi/keadaan luka.
contoh pembalut :
·
Pembalut yang mengandung calsium alginate : berbahan rumput laut, menjadi
gel jika bercampur cairan luka, menyerap cairan luka, merangsang proses
pembekuan darah, mencegah kontaminasi bakteri pseudomonas.
·
Hydarioactive gel → membantu proses pelepasan jaringan mati
·
Hydariocoloid → Mempertahankan kelembaban luka, menyerap cairan,
menghindari infeksi → Luka merah, bengkak atau mengalami infeksi
·
Nystatin yang dikombinasikan dengan metronidazole & tepung maizena →
mengurangi iritasi/lecet, menyerap cairan yang tidak terlalu berlebihan &
mengurangi bau tidak sedap.
3.
Tidak boleh membuat sebuah luka menjadi luka baru (berdarah lagi) →
memulai perawatan dari awal lagi Yang penting diperhatikan dlm merawat luka adalah selalu
menjaga kebersihan → mencuci tangan dengan sabun sebelum & sesudah
merawat luka, selalu menjaga kebersihan luka, menjaga agar pembalut/penutup
luka selalu bersih & kering. Hindari tindakan menggaruk luka atau kulit
disekitar luka
B. Luka baru
·
Luka baru yang kotor → dibersihkan dengan air & sabun & dikeringkan
dengan kain bersih atau kasa steril.
·
Bila luka dangkal & terdengan dibagian yang tidak bergerak dibiarkan
terbuka → proses penyembuhan cepat
·
Bila luka bersih tidak usah pakai antiseptik atau salep antibiotik. Bila
luka kotor sebaiknya ditutup dengan kasa steril
·
Luka operasi → mempercepat penyembuhan dijaga agar tidak terkena air
C. Luka Basah
1.
M’hilangkan nanah
Nanah → bakteri, dengan pembedahan, membuka serta mengalirkan
nanah → mengurangi pembentukan nanah dibersihkan dengan cairan fisiologis → kalau
basah bisa diganti beberapa kali
2.
Menjaga kelembaban luka
Stlh jar. Mati dibersihkan & nanah dikeluarkan →
keluarnya cairan bening (tahap penyembuahan luka dimulai). Semasih cairan ini
b’lebih → dikurangi utk mengeringkan luka dengan kasa steril.
3.
Menunjang masa penyembuhan
Penyembuhan luka tidak hanya bergantung dari
perawatannya saja tapi dilihat apa yang mendasari terbentuknya luka kronis. →
faktor2 yang mempengaruhi penyembuhan luka
PERAWATAN
LUKA
1.
Pengertian
Suatu
penanganan luka yang terdiri atas membersihkan luka, menutup dan membalut luka
sehingga dpt membantu proses penyembuhan luka
2.
Perawatan luka terdiri atas
a.
Mengganti balutan kering
b.
Mengganti balutan basah-kering
c.
Irigasi luka
d.
Perawatan dekubitus
3.
Tujuan
a.
Menjaga luka dari trauma
b.
Imobilisasi luka
c.
Mencegah pendarahan
d.
Mencegah kontaminasi oleh kuman
e.
Mengabsorbsi dariainase
f.
Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis
4.
Indikasi
a.
Balutan kotor dan basah akibat faktor eksternal
b.
Ada rembesan eksudat
c.
Ingin mengkaji keadaan luka
d.
Dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridemen jaringan nekrotik
TEKHNIK
PERAWATAN LUKA
1. Pengertian
Adalah
suatu tekhnik dalam melakukan perawatan pada gangguan keutuhan jaringan (luka)
2. Tujuan
a. Memberikan
rasa nyaman
b. Mempercepat
proses penyembuhan
c. Mencegah
terjadinya infeksi silang
3. Bahan yang Digunakan dalam Perawatan Luka
1. Sodium Klorida 0,9 %
Sodium klorida adalah larutan fisiologis yang ada di seluruh
tubuh karena alas an ini tidak ada reaksi hipersensitivitas dari sodium
klorida. Normal saline aman digunakan untuk kondisi apapun (Lilley &
Aucker, 1999). Sodium klorida atau natrium klorida mempunyai Na dan Cl yang
sama seperti plasma. Larutan ini tidak mempengaruhi sel darah merah (Handerson,
1992). Sodium klorida tersedia dalam beberapa konsentrasi, yang paling sering
adalah sodium klorida 0,9 %. Ini adalah konsentrasi normal dari sodium klorida
dan untuk alasan ini sodium klorida disebut juga normal saline (Lilley & Aucker,
1999). Merupakan larutan isotonis aman untuk tubuh, tidak iritan, melindungi granulasi
jaringan dari kondisi kering, menjaga kelembaban sekitar luka dan membantu luka
menjalani proses penyembuhan serta mudah didapat dan harga relatif lebih murah (http://rpromise.com/woundcare/)
2. Larutan povodine-iodine.
Iodine adalah element non metalik yang tersedia dalam bentuk
garam yang dikombinasi dengan bahan lain Walaupun iodine bahan non metalik
iodine berwarna hitam kebiru-biruan, kilau metalik dan bau yang khas. Iodine
hanya larut sedikit di air, tetapi dapat larut secara keseluruhan dalam alkohol
dan larutan sodium iodide encer. Iodide tinture dan solution keduanya aktif
melawan spora tergantung konsentrasi dan waktu pelaksanaan (Lilley &
Aucker, 1999).
Larutan ini akan melepaskan iodium anorganik bila kontak dengan
kulit atau selaput lendir sehingga cocok untuk luka kotor dan terinfeksi
bakteri gram positif dan negatif, spora, jamur, dan protozoa. Bahan ini agak
iritan dan alergen serta meninggalkan residu (Sodikin, 2002). Studi menunjukan bahwa
antiseptik seperti povodine iodine toxic terhadap sel (Thompson. J, 2000).
Iodine dengan konsentrasi > 3 % dapat memberi rasa panas pada kulit. Rasa
terbakar akan nampak dengan iodine ketika daerah yang dirawat ditutup dengan
balutan oklusif kulit dapat ternoda dan menyebabkan iritasi dan nyeri pada sisi
luka. (Lilley & Aucker, 1999).
Indikasi
Dilakukan
pada pasien yang menderita luka baik luka kecil atau luka besar
4.
Persiapan
a. Persiapan
Alat
1).
Alat-alat steril
(dalam wadah yang steril)
·
Pinset anatomis
·
Pinset chirurgis
·
Arteri klem
·
Kain khasa
·
Kapas alkohol/kapas bensin
·
Bengkok/ Nierbeken
·
Waskom kecil
·
Gunting lurus
·
Handscoen/sarung tangan
2). Alat-alat
tidak steril
·
Gunting biasa
·
Pembalut sesuai kebutuhan
·
Plester
·
Botol berisi alkohol 70%
·
Cairan pencuci luka : NaCl 0,9%, H2O2
·
Obat desinfektan : bethadine, rivanol
·
Sabun
·
Tempat sampah
·
Sampiran bila perlu
b. Persiapan
Pasien
1). Pasien
diberi penjelasana tentang tindakan yang akan dilakukan
2).
Atur posisi pasien yang
menyenangkan dan memudahkan pekerjaan
5. Prosedur
Pelaksanaan
1). Memberi
salam
2). Cek
nama pasien
3). Alat-alat
dibawa kedekat pasien
4). Pasang
sampiran bila perlu
5). Perawat
mencuci tangan
6). Pasang
handscoen
7). Bersihkan
luka dengan menggunakan cairan pencuci luka dengan arah melingkar (sirkumler)
dari dalam kearah luar luka ± 1 cm dari tepi luka
8). Kemudian
bersihkan luka dengan larutan desinfektan dengan cara yang sama seperti diatas,
kemudian buang khasa kotor ke tempat sampah
9). Ulangi
beberapa kali sampai diyakini luka telah bersih
10). Tetesi
permukaan luka dengan obat yang tersedia (sesuai indikasi)
11). Luka
diplester dengan rapi
12). Pasien
dirapikan kembali
13). Alat-alat dibereskan, dibersihkan dan dikembalikan ke
tempat semula
14). Perawat
mencuci tnagan
15). Catat
prosedur yang telah dilakukan dan hal-hal yang ditemukan dalam catatan
keperawatan (buku laporan)
6. Hal-hal
yang harus diperhatikan
1). Pertahankan
teknik aseptik
2).
Jangan terlalu
menekan saat melakukan pembersihan luka ( karena dengan merusak pertumbuhan
jaringan granulasi dan sel epitel baru)
3). Bersihkan
jaringan mati/nekrosis
4).
Cegah jangan sampai
ujung serat khasa melekat pada luka
5).
Jangan menyinggung
perasaan pasien (bila luka bau/kotor)
6).
Hindarkan hal-hal
yang membuat pasien merasa malu
7).
Bekerja secara
rapi, cepat dan teratur
8).
Catat hal-hal yang
ditemukan ( keadaan luka ; warna, bau, pus, infeksi dll)
9). Perhatikan
keadan umum pasien
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN LUKA
A. PENGKAJIAN
LUKA
1. Anamnesa
v Tggl & waktu pengkajian → Mengetahui p’kembangan
penyakit
v Biodata → nama,umur,jenis kelamin,pekerjaan,alamat
v Keluhan utama
v Riwayat kesehatan
→ kes.sekarang (PQRST), riwayat penyakit dahulu, status kes.keluarga
& status p’kembangan
v Aktivitas sehari-hari
v Riwayat psikososial
2. Pemeriksaan Kulit
Menurut
Bursaids (1998), teknik pemeriksaan Kulit dpt dilakukan melalui metode inspeksi &
palpasi.
a. Melihat
penampilan luka (tanda penyembuhan luka) seperti :
·
Adanya perdarahan
·
Proses inflamasi
(kemerahan & pembengkakan)
·
Proses granulasi
jaringan (yaitu menurunnya reaks inflamasi pada saat pembekuan berkurang)
·
Adanya parut atau bekas
luka (scar) akibat fibroblas dlm jaringan granulasi mengeluarkan kolagen yang
membentuknya serta berkurangnya ukuran parut yang merupakan indikasi
terbentuknya keloid.
b. Melihat
adanya benda asing atau bahan2 pengontaminasi pada luka mis : tanah, pecahan
kaca atau benda asing lain
c. Melihat
ukuran, kedalaman & lokasi luka
d. Adanya
dariainase, pembengkakan, bau yang kurang sedap. & nyeri pada daerah luka
B. DIAGNOSSA
KEPERAWATAN
Dlm diagnosis
keperawatan beberapa hal yang perlu diperhatikan yaitu :
1. Risiko
terjadi infeksi berhubungan dengan kurangnya perawatan pada daerah luka
2. Nyeri
akibat terputusnya kontinuitas jaringan
Contoh
diagnosa Keperawatan NANDA
a. Kerusakan
integritas kulit yang berhubungan dengan :
* Insisi bedah *
Cedera akibat zat kimia
* Efek tekanan *
Sekresi & ekskresi
b. Risiko kerusakan integritas kulit yang
berhubungan dengan :
*
Imobilisasi fisik
*
Paparan sekresi
c. Risiko
infeksi yang berhubungan dengan :
* Malnutrisi
*
Kehilangan jaringan & peningkatan paparan lingkungan
d. Nyeri
yang berhubungan dengan :
* Insisi bedah
e. Hambatan
mobilitas fisik yang berhubungan dengan :
* Nyeri luka operasi
f. Perubahan
nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan :
* Ketidakmampuan menelan makanan
g. Ketidakefektifan
pola pernapasan yang berhubungan dengan :
* Nyeri insisi abdomen
h. Gangguan
perfusi jaringan yang berhubungan dengan :
* Gangguan aliran arteri
* Gangguan aliran vena
i.
Gangguan harga diri yang
berhubungan dengan :
* Persepsi thd jaringan parut
* Persepsi thd dariain operasi
* Reaksi thd pengangkatan bgn tubuh
melalui pembedahan
C. INTERVENSI
KEPERAWATAN
Tujuan :
1. Meningkatkan hemostasis luka
2. Mencegah infeksi
3. Mencegah cedera jaringan yang lebih
lanjut
4. Meningkatkan penyembuhan luka
5. Mempertahankan integritas kulit
6. Mendengankan kembali fungsi normal
7. Memperoleh rasa nyaman (mengurangi
nyeri)
Rencana
tindakan
1. Mencegah
terjadinya infeksi dengan cara menjaga atau mempertahankan agar luka tetap
dalam keadaan bersih
2. Mengurangi
nyeri & memperceoat proses penyembuhan luka dengan cara melakukan perawatan
luka secara aseptik
D. EVALUASI
1. Evaluasi
terhadap masalah luka secara umum dpt dinilai dari sempurnanya prose
penyembuhan luka, tidak ditemukan adanya tanda radang, tidak ada perdarahan,
luka dlm keadaan bersih & tidak ada keloid/skiatrik
2. Mengevaluasi
penyembuhan luka secara terus menerus yang dilakukan selama mengganti balutan, saat terapi
diberikan & saat klien berusaha melakukan sendiri perawatan lukanya
3. Mengevaluasi
setiap intervensi yang dilakukan untuk mempercepat penyembuhan luka &
membandingkan kondisi luka dengan data pengkajian
4. Mencari
tahu kebutuhan klien & keluarga tentang peralatan bantuan tambahan
Contoh proses diagnostik
keperawatan untuk penyembuhan luka
AKTVITAS PENGKAJIAN
|
BATASAN KARAKTERISTIK
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
Infeksi permukaan kulit
|
Terdengan luka, dariainase dari luka berwarna kuning & berbau
busuk, tepi luka tidak slg berdekatan, jahitan tetap berada di tempatnya
|
Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka yang
terkontaminasi
|
Infeksi adanya tanda2 penyembuhan luka
|
Tedengan dariainase berwarna coklat kemerahan pada hari ke-5 setelah
operasi, tepi luka tidak saling berdekatan
|
Risiko infeksi yang berhubungan dengan luka traumatik yang
terkontaminasi
|
Ukur suhu, nadi & jumlah sel putih klien
|
Klien febris, Nadi 125x/m, jumlah leukosit (sel darah putih) 12.000/mm3
|
Contoh
rencana asuhan keperawatan untuk kerusakan integritas kulit
Dx. Kep : Kerusakan integritas
kulit yang berhubungan dengan luka yang terkontaminasi
TUJUAN
|
HASIL YANG DIHARAPKAN
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
Integritas kulit pada area luka operasi meningkat pada
20 april
|
Luka besih & utuh tanpa inflamasi, dariainase
at maserase pada 18 april
Tepi luka saling berdekatan
|
Jaga agar
luka tetap bersih & kering
Ganti
balutan sesuai program termasuk debridemen & pemberian obat2an
Intruksikan
klien atau org yang penting bg klien untuk mengkaji & merawat luka.
Minta klien
mendemonstrasikannya kembali
|
Penyembuhan
luka bergantung pada keadaan yang bersih & lembab untuk proses
epitelialisasi & deposisi jar. Granulasi (Atwater, 1989; Cooper,1992)
Pengkajian
luka & kulit di sekitarnya secara teratur & akurat merupakan hal yang
penting dlm rencana asuhan keperawatan untuk manejemen luka ( Cooper, 1992 )
|
Contoh Evaluasi untuk intervensi kerusakan integritas kulit
TUJUAN
|
TINDAKAN
EVALUATIF
|
HASIL YANG DIHARAPKAN
|
Integritas
kulit pada area luka operasi semakin baik
|
Inspeksi
permukaan kulit didekat luka & disekitar tempat dariain
Observasi
kondisi luka & karakter dariainase
|
Luka bersih
& utuh tanpa inflamasi, dariainase atau maserasi
Tepi luka
saling mendekat
|
sangat bermanfaat... :D..:)
BalasHapusAssalam , Wah ... Memang menarik perkongsian puan ini . Masalah luka selepas operation ini jika tidak diambil tindakan boleh menyebabkan jangkitan kuman In Sha Allah Cara Menyembuhkan Luka Selepas Pembedahan Dengan Berkesan
BalasHapusataupun bagi yang mengalami masalah ini , anda boleh juga whatsapp saya +60107096284 Aini untuk mengatasi masalah anda .Saya akan membantu anda mengatasi masalah luka anda daripada melarat .In Sha Allah :)
Cari TiketPesawat Online Super Cepat dan murah??
BalasHapushttp://selltiket.com
Booking di SELLTIKET.COM aja!!!
CEPAT,….TEPAT,….DAN HARGA TERJANGKAU!!!
Ingin usaha menjadi agen tiket pesawat??
Yang memiliki potensi penghasilan tanpa batas.
Bergabung segera di http://agenselltiket.com
INFO LEBIH LANJUT HUBUNGI :
No handphone :085365566333
PIN : 5A298D36
Segera Mendaftar Sebelum Terlambat. !!!